草加市・八潮市における高年者インフルエンザ及び高年者新型コロナウイルス感染症にかかる予防接種の委任状について

草加市及び八潮市の承諾書にご記入いただき、草加八潮医師会事務局までＦＡＸにてお送りくださいますようお願い申し上げます。
（全て実施しない場合でも両方のご提出が必要となりますので、よろしくお願い申し上げます）
＜草加市民向け＞

＜八潮市民向け＞